5 Traps of Insurance Companies

 

Healthinsurancetamil உங்கள் நலன் — எங்கள் கடமை

Health Guide

உரிமை விழிப்புணர்வு

உங்கள் ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் க்ளெய்மை நிறுவனங்கள் திருடும் 5 தந்திரங்கள்

பிரீமியம் கட்டினீர்கள். ஆபத்து வந்தது. ஆனாலும் "நிராகரிக்கப்பட்டது." ஏன்? உண்மையை அறியுங்கள். உங்கள் உரிமையை மீட்டுக்கொள்ளுங்கள்.

IRDAI விதிகள் அடிப்படையில்

10 நிமிட வாசிப்பு

Healthinsurancetamil

scroll

"

நீங்கள் கடந்த 5 வருடங்களாக ஒரே ஒரு பிரீமியம் கூட தாமதமின்றி கட்டியிருக்கிறீர்கள். மனைவிக்கு திடீரென்று ஆபரேஷன் வந்தது. மருத்துவமனையில் சேர்த்தீர்கள். டிஸ்சார்ஜ் கவுண்டரில் கையெழுத்து போடும் நேரத்தில் TPA இன் SMS வருகிறது:

📱

Insurance TPA · இப்போது

Your claim has been REJECTED. Policy No: XXXX-XXXX. For queries contact helpline.

அந்த ஒரு நிமிடத்தில் உங்களுக்கு எப்படி இருக்கும்? கோபமா? அதிர்ச்சியா? திக்கற்ற உணர்வா?

துரதிர்ஷ்டவசமாக, தமிழகத்தில் ஆயிரக்கணக்கான குடும்பங்கள் இதே அனுபவத்தை எதிர்கொள்கின்றன. பிரீமியம் கட்டும்போது "எல்லாமே கவர் ஆகும்" என்று சொல்லும் நிறுவனங்கள், க்ளெய்ம் வரும்போது ஒவ்வொரு சாக்குப்போக்கு சொல்கின்றன.

இந்த பதிவில், இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் பயன்படுத்தும் 5 முக்கியமான தந்திரங்களை நாம் அம்பலப்படுத்துவோம் — மற்றும், IRDAI விதிகளின்படி உங்களுக்கு என்ன உரிமை இருக்கிறது என்பதையும் தெளிவாக பார்ப்போம்.

5 பொறிகள் · 5 Traps

நிறுவனங்கள் வைக்கும் தந்திரங்கள்

01

⚠ Admission Trick

மருத்துவமனை அனுமதி அவசியமற்றது

Medically Unnecessary Admission

🚫 நிறுவனம் என்ன செய்கிறது?

"இந்த நோய்க்கு Outpatient treatment போதுமானது. Admission தேவையில்லை. எனவே க்ளெய்ம் நிராகரிக்கப்படுகிறது."

உங்கள் டாக்டர் நேரில் பரிசோதித்து admit பண்ணியிருந்தாலும், TPA (Third Party Administrator) ஒரு கோப்பை மட்டும் பார்த்துவிட்டு முடிவெடுக்கிறது. மருத்துவ அறிவே இல்லாத ஒரு processing agent, clinical decision எடுக்கிறது — இது எவ்வளவு அநீதம்!

✅ உண்மை என்ன? உங்கள் உரிமை என்ன?

IRDAI விதிகளின்படி, ஒரு நோயாளிக்கு admission தேவையா இல்லையா என்று முடிவு எடுக்கும் உரிமை சிகிச்சை அளிக்கும் டாக்டருக்கு மட்டுமே உண்டு — TPA-க்கோ, இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்துக்கோ அல்ல.

IRDAI Regulations Treating Doctor's Authority Grievance Cell Appeal

என்ன செய்யவேண்டும்?

1

உங்கள் டாக்டர் எழுதிய Discharge Summary மற்றும் Case Sheet — இவை admission அவசியம் என்பதை நிரூபிக்கும்.

2

TPA நிராகரித்தால், நிறுவனத்தின் Grievance Cell-ல் புகார் அளிக்கலாம்.

3

புகாரில் "Treating Doctor's clinical judgment was overridden without medical basis" என்று குறிப்பிடுங்கள்.

💡 நினைவில் வையுங்கள்: TPA ஒரு processing agent மட்டுமே. அவர்கள் medical decisions எடுக்க சட்டப்படி தகுதியற்றவர்கள்.

02

⚠ Emergency Trick

கேஷ்லெஸ் மறுப்பு — விபத்தில் ஆபத்து

Cashless Denial during Accidents

🚫 நிறுவனம் என்ன செய்கிறது?

"FIR இல்லாமல் அல்லது MLC Certificate இல்லாமல் Cashless கொடுக்க முடியாது. முதலில் நீங்கள் பணம் கட்டுங்கள், பிறகு reimburse பண்றோம்."

சாலை விபத்தில் நள்ளிரவில் அடிபட்டவரை Emergency-ல் சேர்க்கிறீர்கள். Cashless கேட்கிறீர்கள். FIR இல்லை, MLC இல்லை என்று மறுக்கிறார்கள். விபத்தில் காயமடைந்த நேரத்தில் போலீஸ் ஸ்டேஷனுக்கு யார் போவார்கள்?

✅ உண்மை என்ன? உங்கள் உரிமை என்ன?

IRDAI 2013 மற்றும் 2016 Circulars தெளிவாக கூறுகின்றன: விபத்து emergency-ல் பாலிசி முதல் நாளிலிருந்தே கவரேஜ் கொடுக்கவேண்டும். Cashless-ஐ மறுக்க முடியாது. FIR மற்றும் MLC என்பவை போலீஸ் விசாரணைக்கான ஆவணங்கள் — இன்சூரன்ஸ் க்ளெய்மை நிராகரிக்கும் காரணமாக பயன்படுத்த முடியாது.

IRDAI Circular 2013 IRDAI Circular 2016 Emergency Day-1 Coverage Insurance Ombudsman

என்ன செய்யவேண்டும்?

1

மருத்துவமனை Emergency Admission Record மட்டும் போதுமானது.

2

FIR கேட்டால், "IRDAI Circular 2013/2016 படி இது mandatory இல்லை" என்று எழுதி கொடுங்கள்.

3

தேவைப்பட்டால், Insurance Ombudsman-இடம் இலவசமாக புகார் கொடுங்கள்.

⚠️ முக்கியம்: விபத்தின்போது உடனடி சிகிச்சை மிக முக்கியம். ஆவணங்கள் பிறகு சேகரிக்கலாம் — இதை இன்சூரன்ஸ் நிறுவனமும் ஏற்றுக்கொள்ளவேண்டும்.

03

⚠ Maternity Trick

மகப்பேறு விலக்கு மோசடி

Maternity Exclusion Trick

🚫 நிறுவனம் என்ன செய்கிறது?

"நீங்கள் கர்ப்பமாக இருக்கிறீர்கள். Maternity-க்கு 2 வருட waiting period உண்டு. எனவே க்ளெய்ம் நிராகரிக்கப்படுகிறது."

ஒரு கர்ப்பிணி பெண்ணுக்கு திடீரென்று Dengue அல்லது Typhoid வருகிறது. மருத்துவமனையில் சேர்க்கிறார்கள். க்ளெய்ம் போகிறது. நிறுவனம் "கர்ப்பம்" என்று சொல்லி reject பண்ணுகிறது. காய்ச்சலுக்கும் கர்ப்பத்திற்கும் என்ன சம்பந்தம்?!

✅ உண்மை என்ன? உங்கள் உரிமை என்ன?

நீதிமன்ற தீர்ப்புகள் இதை தெளிவாக நிறுவியுள்ளன: கர்ப்பத்தோடு நேரடி தொடர்பில்லாத நோய் (காய்ச்சல், தொற்று, காயம் போன்றவை) தனி நோயாக கருதப்படவேண்டும். அத்தகைய சிகிச்சைக்கு Maternity Exclusion பொருந்தாது. இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் "கர்ப்பம் காரணம்" என்று நிரூபிக்கவேண்டும் — அவர்களுக்கே இந்த burden of proof இருக்கிறது.

Court Ruling Burden of Proof on Insurer Separate Illness Clause

என்ன செய்யவேண்டும்?

1

டாக்டரிடம் "This illness is unrelated to pregnancy" என்று Discharge Summary-ல் குறிப்பிட சொல்லுங்கள்.

2

இந்த சான்றோடு க்ளெய்மை மறுத்து appeal கொடுங்கள்.

3

நிறுவனம் மறுத்தால், Consumer Forum-ல் புகார் கொடுங்கள்.

💡 கர்ப்பமாக இருப்பவர்கள் வேறு நோய்க்காக சிகிச்சை எடுக்கும்போது இன்சூரன்ஸ் பாதுகாப்பு கிடைக்கும் — இதை நிறுவனங்கள் மறைக்கின்றன.

04

⚠ Waiting Period Trick

காத்திருப்பு காலம் மோசடி

Waiting Period Scam

🚫 நிறுவனம் என்ன செய்கிறது?

"இது Liver Disease / Kidney Disease Category-ல் வருகிறது. இதற்கு 2 வருட waiting period உண்டு. க்ளெய்ம் நிராகரிக்கப்படுகிறது."

திடீரென்று Viral Hepatitis அல்லது Urinary Tract Infection (UTI) வருகிறது. நிறுவனம் இதை "Chronic Liver/Kidney Disease" என்று classify பண்ணி reject பண்ணுகிறது. Viral Hepatitis என்பது திடீரென்று வரும் தொற்றுநோய் — இதை Chronic Disease என்று எப்படி classify பண்ணலாம்?

✅ உண்மை என்ன? உங்கள் உரிமை என்ன?

Waiting Period என்பது மெதுவாக வளரும், முன்பே இருக்கும் நோய்களுக்கு மட்டுமே பொருந்தும் (உதாரணம்: Cataract, Hernia, Kidney Stones). Acute Infections — Viral Hepatitis, UTI, Dengue, Typhoid — இவை பாலிசி முதல் நாளிலிருந்தே கவர் ஆகவேண்டும்.

Acute vs Chronic Distinction Day-1 Infection Coverage Misclassification Appeal

என்ன செய்யவேண்டும்?

1

Discharge Summary-ல் "Acute Viral Hepatitis" அல்லது "Acute UTI" என்று தெளிவாக இருக்கிறதா என்று பாருங்கள்.

2

"Acute" என்ற வார்த்தை இருந்தால், waiting period பொருந்தாது என்று argue செய்யலாம்.

3

நிறுவனம் "chronic" என்று சொன்னால், அவர்களே நிரூபிக்கவேண்டும் — இல்லையென்றால் appeal வெல்லலாம்.

⚠️ நிறுவனங்கள் "Hepatitis" பார்த்தாலே "Liver Disease" என்று classify பண்ணி நிராகரிக்கின்றன. இது முற்றிலும் தவறானது — சட்டப்படி நீங்கள் போராடலாம்.

05

⚠ Assumption Trick

ஆதாரமற்ற நிராகரிப்பு

Baseless Rejections

🚫 நிறுவனம் என்ன செய்கிறது?

"உங்கள் நோய் Alcohol Consumption காரணமாக வந்திருக்கலாம். எனவே இது Exclusion Policy-ன் கீழ் வருகிறது. க்ளெய்ம் நிராகரிக்கப்படுகிறது."

Liver Cancer அல்லது Hepatitis B நோயால் பாதிக்கப்பட்ட ஒருவர் க்ளெய்ம் கொடுக்கிறார். எந்த மருத்துவ ஆதாரமும் இல்லாமல் "குடிப்பழக்கம்" என்று assume பண்ணி reject பண்ணுகிறார்கள். இது சட்டவிரோதமான நடவடிக்கை!

✅ உண்மை என்ன? உங்கள் உரிமை என்ன?

Consumer Courts மற்றும் நீதிமன்றங்கள் தெளிவாக தீர்ப்பளித்துள்ளன: Burden of Proof முழுவதும் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்திடமே இருக்கிறது. நோய்க்கும் குடிப்பழக்கத்திற்கும் நேரடி மருத்துவ தொடர்பை (Direct Medical Causation) நிறுவனமே நிரூபிக்கவேண்டும். நிரூபிக்க முடியாவிட்டால், க்ளெய்ம் கட்டாயம் செலுத்தவேண்டும்.

Consumer Court Ruling Burden of Proof on Insurer Deficiency of Service Medical Causation Required

என்ன செய்யவேண்டும்?

1

நிறுவனத்திடம் "Please provide medical evidence linking my disease to alcohol" என்று எழுத்து மூலம் கேளுங்கள்.

2

அவர்களால் கொடுக்க முடியாவிட்டால், Consumer District Forum-ல் case போடுங்கள்.

3

இந்த நடவடிக்கை "Deficiency of Service" என்று கருதப்பட்டு நஷ்டஈடும் கிடைக்கலாம்.

💡 Liver Cancer-ஐ வேறு பல காரணங்கள் (genetics, infections, environmental factors) ஏற்படுத்தலாம். ஆதாரமின்றி reject பண்ணுவது சட்டவிரோதம்.

முடிவுரை

நிராகரிப்பு கடைசி வார்த்தை அல்ல!

இந்த 5 பொறிகளையும் படித்தீர்களா? இனி ஒரு விஷயம் உங்களுக்கு தெளிவாக தெரிந்திருக்கும் — இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களின் "நிராகரிப்பு" என்பது இறுதி முடிவு அல்ல.

நீங்கள் பல ஆண்டுகளாக பிரீமியம் கட்டியிருக்கிறீர்கள். அது உங்கள் உரிமை. அதை பெற போராட உங்களுக்கு சட்ட அதிகாரம் இருக்கிறது.

✅

நிறுவனத்தின் Grievance Cell-ல் நேரடி புகார்

🌐

IRDAI Bima Bharosa Portal-ல் Online Complaint

⚖️

Insurance Ombudsman-இடம் இலவச புகார்

🏛️

Consumer District Forum-ல் Case போடலாம்

📱

அடுத்த பதிவில்...

உங்கள் மொபைல் போனிலிருந்தே, வெளியே போகாமல், எப்படி இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்திடம் appeal கொடுப்பது என்று step-by-step காண்பிப்போம். அந்த பதிவை தவறவிடாதீர்கள் — Notification-ஐ ON பண்ணி வையுங்கள்!

Healthinsurancetamil

உங்கள் நலன் — எங்கள் கடமை · © 2024

WhatsApp-ல் Share