விபத்து காப்பீடு வழிகாட்டி | Health Insurance Tamil

விபத்து ஏற்பட்ட முதல் நாளிலிருந்தே மருத்துவக் காப்பீடு கிடைக்குமா? க்ளைம் நிராகரிக்கப்பட்டால் என்ன செய்வது? - ஒரு முழுமையான வழிகாட்டி

பொதுவாக மருத்துவக் காப்பீடு அல்லது ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் (Health Insurance) எடுக்கும் பலருக்கும் இருக்கும் மிகப்பெரிய சந்தேகம் 'காத்திருப்புக் காலம்' (Waiting Period). ஒரு பாலிசி எடுத்தால் 30 நாட்கள் வரை எந்த நோய்க்கும் க்ளைம் செய்ய முடியாது என்பது பொதுவான விதி. ஆனால், இந்த விதியில் இருந்து விலக்கு அளிக்கப்பட்டுள்ள ஒரே விஷயம் விபத்துக்கள் (Accidents) மட்டுமே.

        இன்று காலை நீங்கள் பாலிசி எடுத்து, இன்று மதியமே ஒரு விபத்து ஏற்பட்டால், உங்கள் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் அதற்கான செலவை ஏற்க வேண்டும். இது உங்கள் உரிமை.
    

ஆனால், நடைமுறையில் பல க்ளைம்கள் நிராகரிக்கப்படுகின்றன. இதற்கான காரணங்கள், தேவையான சட்ட ஆவணங்கள் மற்றும் க்ளைம் நிராகரிக்கப்பட்டால் நீங்கள் எடுக்க வேண்டிய கடுமையான நடவடிக்கைகள் குறித்து இந்த கட்டுரையில் மிக விரிவாகப் பார்ப்போம்.

1. விபத்து காப்பீடு (Day 1 Cover) என்றால் என்ன? - சட்ட ரீதியான விளக்கம்

ஐஆர்டிஏஐ (IRDAI - Insurance Regulatory and Development Authority of India) விதிகளின்படி, ஒரு பாலிசிதாரர் தனது முதல் பிரீமியத்தைச் செலுத்தி, நிறுவனத்திடமிருந்து பாலிசி ஆவணம் அல்லது கவரேஜ் உறுதிப்பாட்டைப் பெற்றுவிட்டால், அந்த வினாடியில் இருந்தே விபத்துக்கான காப்பீடு தொடங்குகிறது.

விபத்து என்பதன் வரையறை: இன்சூரன்ஸ் மொழியில் விபத்து என்பது "எதிர்பாராத, திடீரென நடக்கும், வெளிப்புற சக்தியால் ஏற்படும் காயம்" (Sudden, Unforeseen and Involuntary event caused by external, visible and violent means).

உதாரணமாக:

சாலை விபத்துகள் (Road Traffic Accidents).
வீட்டில் மாடியில் இருந்து தவறி விழுதல்.
மின்சார அதிர்ச்சி (Electric Shock).
சமையலறையில் ஏற்படும் தீ விபத்து.
பாம்பு கடி அல்லது விஷப்பூச்சிக் கடி.

இவை அனைத்திற்கும் நீங்கள் பாலிசி எடுத்த முதல் நாளிலேயே சிகிச்சை பெற முடியும். இதற்கு 30 நாட்கள் காத்திருக்க வேண்டிய அவசியமில்லை.

2. இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் ஏன் க்ளைமைத் தவிர்க்க முயல்கின்றன?

பாலிசி எடுத்த சில நாட்களிலேயே ஒரு பெரிய தொகையை க்ளைமாக கேட்கும்போது, இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் அதை 'சந்தேகத்திற்குரிய க்ளைம்' (Investigative Claim) என்று வகைப்படுத்துகின்றன.

Fraud Detection: பாலிசி எடுப்பதற்கு முன்பே அடிபட்டிருக்குமோ, அதை மறைத்து இப்போது பாலிசி எடுத்து க்ளைம் செய்கிறார்களோ என்று அவர்கள் சந்தேகிப்பார்கள்.
Cashless மறுப்பு: இதுபோன்ற சமயங்களில் பெரும்பாலான நிறுவனங்கள் 'Cashless' வசதியை உடனடியாகத் தர மறுக்கும். "முதலில் நீங்கள் பணம் செலுத்துங்கள், பிறகு நாங்கள் விசாரித்துவிட்டு ரீஇம்பர்ஸ்மென்ட் (Reimbursement) செய்கிறோம்" என்று கூறுவார்கள்.

3. Accident Claim approval பெறுவதற்குத் தேவையான மிக முக்கியமான ஆவணங்கள்

விபத்து க்ளைம்களைப் பொறுத்தவரை, இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் 'விபத்து நடந்த விதம்' (Manner of Accident) குறித்து மிகத் தெளிவாக இருக்க விரும்புவார்கள். கீழே உள்ள ஆவணங்கள் உங்கள் க்ளைமை உறுதிப்படுத்தும் தூண்களாகும்:

அ) MLC (Medico-Legal Case)
விபத்து என்று மருத்துவமனைக்குச் சென்றாலே, மருத்துவமனை நிர்வாகம் அதை MLC-ஆகப் பதிவு செய்ய வேண்டும். குறிப்பாகச் சாலை விபத்துக்களுக்கு இது கட்டாயம். ஒருவேளை நீங்கள் சிறிய கிளினிக்கில் சிகிச்சை பெற்றுவிட்டுப் பெரிய மருத்துவமனைக்குச் சென்றால், அந்த கிளினிக்கில் கொடுத்த சீட்டில் 'History of RTA' (Road Traffic Accident) என்று எழுதியிருக்க வேண்டும்.

ஆ) FIR (First Information Report)
பெரிய சாலை விபத்துக்கள், மோதல் சம்பவங்கள் அல்லது மற்றவர்களின் அஜாக்கிரதையால் ஏற்படும் விபத்துக்களுக்குப் போலீஸ் எப்.ஐ.ஆர் மிக அவசியம். ஒருவேளை 'Self-Fall' (தானாகவே கீழே விழுந்தது) என்றால் எப்.ஐ.ஆர் தேவையில்லை, ஆனால் மருத்துவமனை ஆவணத்தில் அது தெளிவாக இருக்க வேண்டும்.

இ) முதலுதவி ஆவணங்கள் (First Aid Records)
விபத்து நடந்தவுடன் முதலில் நீங்கள் எங்குச் சென்றீர்கள்? அந்த மருத்துவர் எழுதிய குறிப்புகள் என்ன? இதைக் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் கட்டாயம் கேட்பார்கள். விபத்து நடந்த நேரத்தையும், நீங்கள் மருத்துவமனைக்குச் சென்ற நேரத்தையும் அவர்கள் ஒப்பிட்டுப் பார்ப்பார்கள்.

ஈ) மது அருந்தவில்லை என்பதற்கான சான்றிதழ் (No Alcohol Influence Certificate)
விபத்து க்ளைம்கள் நிராகரிக்கப்பட 80% காரணம் "நோயாளி மது அருந்தியிருந்தார்" என்ற சந்தேகம் தான்.

மருத்துவரின் கடிதம்: சிகிச்சையளிக்கும் மருத்துவர் தனது லெட்டர் பேடில் "At the time of admission, the patient was conscious, oriented and NOT under the influence of alcohol or any intoxicating substances" என்று தெளிவாக எழுதித் தர வேண்டும்.
Laboratory Test: சந்தேகம் இருந்தால் ரத்தப் பரிசோதனை செய்து 'Alcohol Content: Nil' என்ற அறிக்கையை இணைப்பது உங்கள் க்ளைமை யாராலும் தடுக்க முடியாதபடி பலப்படுத்தும்.

4. ஆவணங்கள் இருந்தும் க்ளைம் ஏன் நிராகரிக்கப்படுகிறது? (Common Pitfalls)

உங்களிடம் எல்லா ஆவணங்களும் இருக்கலாம், ஆனால் சிறு தவறால் க்ளைம் போகலாம்:

Delay in Intimation: விபத்து நடந்த 24 மணி நேரத்திற்குள் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்திற்கு போன் மூலமாகவோ அல்லது ஆப் மூலமாகவோ தகவல் தெரிவிக்க வேண்டும். தாமதமாகும் ஒவ்வொரு மணி நேரமும் உங்கள் க்ளைமைப் பலவீனப்படுத்தும்.
Valid Driving License: நீங்கள் வண்டி ஓட்டியிருந்தால், உங்களிடம் அந்த வாகனத்திற்கான சரியான லைசென்ஸ் இருக்க வேண்டும். 'Expired License' அல்லது 'No License' என்றால் க்ளைம் 100% நிராகரிக்கப்படும்.
முரண்பட்ட வாக்குமூலங்கள்: ஆஸ்பத்திரியில் சேரும்போது "வழுக்கி விழுந்தேன்" என்று சொல்லிவிட்டு, இன்சூரன்ஸில் "பைக் விபத்து" என்று சொன்னால், அவர்கள் க்ளைமைத் தள்ளுபடி செய்வார்கள்.
Pre-existing Injury: பழைய காயத்தை விபத்து என்று காட்ட முயல்வது.

5. க்ளைம் நிராகரிக்கப்பட்டால் என்ன செய்வது? (Grievance & Escalation Matrix)

உங்கள் க்ளைம் நிராகரிக்கப்பட்டால் பயப்பட வேண்டாம். இது இறுதியான முடிவு அல்ல. கீழே உள்ள படிநிலைகளைப் பின்பற்றுங்கள்:

படி 1: நிறுவனத்தின் குறைதீர்க்கும் அதிகாரி (GRO)
ஒவ்வொரு இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்திற்கும் ஒரு 'Grievance Redressal Officer' இருப்பார். அவருக்கு உங்கள் க்ளைம் ஏன் நியாயமானது என்பதற்கான ஆதாரங்களுடன் மின்னஞ்சல் அனுப்புங்கள். அவர்கள் 15 நாட்களுக்குள் பதில் அளிக்க வேண்டும்.

படி 2: IRDAI பீமா புரோசா (Bima Bharosa)
நிறுவனத்திடம் இருந்து திருப்திகரமான பதில் இல்லை என்றால், Bima Bharosa இணையதளத்தில் உங்கள் புகாரைப் பதிவு செய்யுங்கள். இது இந்திய அரசின் நேரடி கண்காணிப்பில் உள்ள தளம்.

படி 3: காப்பீட்டு குறைதீர்ப்பாளர் (Insurance Ombudsman)
இதுதான் மிக வலிமையான ஆயுதம்.

செலவு கிடையாது: இங்குப் புகார் அளிக்க நீங்கள் ஒரு ரூபாய் கூடச் செலவு செய்யத் தேவையில்லை.
வழக்கறிஞர் தேவையில்லை: நீங்களே நேரில் சென்று உங்கள் தரப்பு நியாயத்தைச் சொல்லலாம்.
கட்டாயத் தீர்ப்பு: ஓம்புட்ஸ்மேன் வழங்கும் தீர்ப்பை இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் கட்டாயம் அமல்படுத்த வேண்டும்.

விரிவான தகவலுக்கு:

ஹெல்த் இன்சூரன்ஸில் புகார்களை எஸ்கலேட் செய்வது எப்படி? - முழு வழிகாட்டி

எங்கள் வலைப்பதிவைப் படிக்க இங்கே கிளிக் செய்யவும் 👉

முடிவுரை: விபத்து கால சிகிச்சை என்பது ஒரு அவசர நிலை. அந்த நேரத்தில் ஆவணங்களைச் சரியாகச் சேகரிப்பது கடினமாக இருக்கலாம். ஆனால், உங்கள் குடும்ப உறுப்பினர்கள் அல்லது நண்பர்களிடம் கூறி, ஆரம்பத்திலிருந்தே MLC, மது அருந்தவில்லை என்பதற்கான சான்றிதழ் போன்றவற்றைச் சரியாக வாங்கி வைத்துக்கொண்டால், இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் உங்கள் க்ளைமை நிராகரிக்க முடியாது. விழிப்புணர்வே உங்கள் பணத்தைக் காக்கும்!

பொதுவான சந்தேகங்கள் (FAQ)

1. 30 நாட்கள் காத்திருப்புக் காலம் விபத்திற்குப் பொருந்துமா?

இல்லை. சாதாரண நோய்களுக்கு மட்டுமே 30 நாட்கள் காத்திருப்புக் காலம் பொருந்தும். விபத்துகளுக்கு பாலிசி எடுத்த முதல் நிமிடத்திலிருந்தே கவரேஜ் தொடங்கும்.

2. பைக் விபத்தின் போது ஹெல்மெட் அணியவில்லை என்றால் க்ளைம் கிடைக்குமா?

சட்டப்படி ஹெல்மெட் கட்டாயம். எனினும், உயிருக்கு ஆபத்தான நிலையில் சிகிச்சை அளிக்கப்படும் போது பெரும்பாலான நிறுவனங்கள் க்ளைம் வழங்கும். ஆனால், சில நிறுவனங்கள் விதியை மீறியதாகக் கூறி சிக்கல் செய்யலாம். எப்.ஐ.ஆரில் இது குறித்து என்ன எழுதப்பட்டுள்ளது என்பது முக்கியம்.

3. விபத்து நடந்த எத்தனை நாட்களுக்குள் நிறுவனத்திற்குத் தகவல் சொல்ல வேண்டும்?

முடிந்தவரை 24 மணி நேரத்திற்குள் தகவல் தெரிவிப்பது சிறந்தது. தாமதமாகும் பட்சத்தில், ஏன் தகவல் சொல்ல முடியவில்லை என்பதற்கான நியாயமான காரணத்தை (உதாரணமாக: நோயாளி சுயநினைவின்றி இருந்தார்) நிரூபிக்க வேண்டும்.

4. ஆம்புலன்ஸ் செலவை க்ளைம் செய்ய முடியுமா?

ஆம், பெரும்பாலான பாலிசிகளில் அவசர கால ஆம்புலன்ஸ் செலவுகளுக்கு ஒரு குறிப்பிட்ட தொகை (உதாரணமாக ₹2000 - ₹5000) ஒதுக்கப்பட்டிருக்கும். உங்கள் பாலிசி ஆவணத்தில் இதைப் பார்த்துக்கொள்ளலாம்.

5. காஷ்லெஸ் மறுக்கப்பட்டால் என் பணம் திரும்பக் கிடைக்குமா?

நிச்சயமாக. காஷ்லெஸ் மறுப்பு என்பது க்ளைம் மறுப்பு அல்ல. நிறுவனத்திற்குச் சந்தேகம் இருந்தால் அவர்கள் விசாரிக்க நேரம் எடுத்துக்கொள்வார்கள். நீங்கள் பணத்தைச் செலுத்தி சிகிச்சை முடித்த பின், அனைத்து அசல் ரசீதுகளையும் சமர்ப்பித்து ரீஇம்பர்ஸ்மென்ட் பெறலாம்.