ESCALATION IN HEALTH INSURANCE- FULL GUIDE 2026

 

PREMIUM GUIDE 2026

ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் க்ளைம் சிக்கல்களை எஸ்கலேட் (Escalate) செய்வது எப்படி?

இன்சூரன்ஸ் க்ளைம் என்பது மருத்துவமனையில் சிகிச்சை பெறுவதை விட கடினமான ஒன்றாக மாறிவிடுகிறது. ஒரு க்ளைம் செயலாக்க மருத்துவராக நான் கவனித்தது என்னவென்றால், 90% மக்கள் தங்களின் க்ளைம் தாமதமாகும் போதோ அல்லது நிராகரிக்கப்படும் போதோ யாரிடம் பேசுவது என்று தெரியாமல் திகைக்கிறார்கள். இந்த கட்டுரையில், உங்கள் க்ளைமை ஒரு அதிகாரப்பூர்வமான பாதையில் எப்படி எஸ்கலேட் செய்வது என்பதைப் பற்றிப் பார்ப்போம்.

1. எஸ்கலேஷன் (Escalation) என்றால் என்ன? ஏன் இது முக்கியம்?

நீங்கள் ஒரு வாடிக்கையாளர் சேவை மையத்திற்கு (Call Center) அழைக்கும்போது, அவர்கள் ஒரு பொதுவான பதிலையே தருவார்கள். ஆனால், உங்கள் பிரச்சனை தீரவில்லை எனில், அதை அடுத்த நிலை அதிகாரிகளிடம் கொண்டு செல்வதே 'எஸ்கலேஷன்'. இது உங்கள் கோப்பை மேலதிகாரிகளின் கவனத்திற்கு கொண்டு சென்று விரைவான தீர்வைப் பெற்றுத் தரும்.

குறிப்பு: எஸ்கலேஷன் செய்யும்போது எப்போதும் உங்கள் 'Claim ID' மற்றும் 'Policy Number' ஆகியவற்றை தயாராக வைத்திருக்கவும்.

2. எஸ்கலேஷன் முறைகளின் வகைகள் (Types of Escalation)

ஹெல்த் இன்சூரன்ஸில் மூன்று வகையான முக்கிய எஸ்கலேஷன் முறைகள் உள்ளன:

A. படிநிலை எஸ்கலேஷன் (Hierarchy Escalation)

இது நிறுவனத்திற்கு உள்ளேயே நடக்கும் படிநிலை உயர்வு.
Customer Support → Grievance Officer → Nodal Officer.
ஒவ்வொரு நிலையும் முந்தைய நிலையை விட அதிக அதிகாரம் கொண்டது.

B. தொழில்நுட்ப எஸ்கலேஷன் (Technical/Medical Escalation)

உங்கள் க்ளைம் மருத்துவ ரீதியாக நிராகரிக்கப்பட்டால் (எ.கா. Treatment not necessary), இது அவசியமாகிறது. இதில் உங்கள் மருத்துவர் (Treating Doctor) நேரடியாக இன்சூரன்ஸ் கம்பெனியின் மருத்துவக் குழுவுடன் பேசி விளக்கமளிப்பார்.

C. ஒழுங்குமுறை எஸ்கலேஷன் (Regulatory Escalation)

நிறுவனம் உங்களுக்கு நியாயம் வழங்காதபோது, IRDAI (Bima Bharosa) அல்லது Insurance Ombudsman போன்ற அரசு சார்ந்த அமைப்புகளிடம் செல்வது.

3. எஸ்கலேஷன் படிநிலைகள் (Escalation Matrix)

நிலை	யாரைத் தொடர்பு கொள்ள வேண்டும்?	கால அவகாசம்
நிலை 1	TPA அல்லது நிறுவனத்தின் வாடிக்கையாளர் சேவை (Email/Call)	3 - 5 நாட்கள்
நிலை 2	குறைதீர்க்கும் அதிகாரி (Grievance Redressal Officer - GRO)	7 - 15 நாட்கள்
நிலை 3	முதன்மை நோடல் அதிகாரி (Principal Nodal Officer)	15 நாட்கள்
நிலை 4	IRDAI - Bima Bharosa போர்ட்டல்	30 நாட்கள்

4. ஒரு க்ளைமை எஸ்கலேட் செய்வது எப்படி? (Step-by-Step)

படி 1: மின்னஞ்சல் பதிவு (Evidence building)

எப்போதும் போனில் பேசுவதை விட மின்னஞ்சல் (Email) அனுப்புவது சிறந்தது. இது ஒரு சட்டப்பூர்வ ஆதாரமாகும். உங்கள் மின்னஞ்சலில் "Urgent: Claim ID [Number] - Escalation Level 1" என்று தலைப்பிடுங்கள்.

படி 2: GRO-வை அணுகுதல்

வாடிக்கையாளர் சேவையிலிருந்து திருப்திகரமான பதில் இல்லை என்றால், நிறுவனத்தின் இணையதளத்தில் உள்ள 'Grievance' பக்கத்திற்குச் சென்று GRO மின்னஞ்சல் முகவரிக்கு மின்னஞ்சல் அனுப்புங்கள். இதற்காக நீங்கள் ஒரு 'Complaint Token' பெறுவீர்கள்.

படி 3: Bima Bharosa - IRDAI-ன் தலையீடு

நிறுவனம் உங்கள் புகாரை 30 நாட்களுக்கு மேல் கண்டு கொள்ளவில்லை என்றால், IRDAI-ன் Bima Bharosa போர்ட்டலில் புகார் செய்யுங்கள். இது அனைத்து இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களையும் கண்காணிக்கும் ஒரு மத்திய அமைப்பு.

5. கவனிக்க வேண்டிய முக்கிய விஷயங்கள்

• ஆவணங்கள்: டிஸ்சார்ஜ் சம்மரி, பில்கள் மற்றும் உங்கள் முந்தைய புகார்களின் எண்கள் அனைத்தையும் ஸ்கேன் செய்து வைத்துக்கொள்ளுங்கள்.
• நிதானம்: அதிகாரிகளிடம் பேசும்போது ஆக்ரோஷமாக இல்லாமல், விதிகளின்படி (As per IRDAI Guidelines) பேசுங்கள்.
• நிபுணத்துவம்: மருத்துவக் காரணங்களுக்காக நிராகரிக்கப்பட்டால், ஒரு மருத்துவரின் (BDS/MBBS) ஆலோசனையைப் பெற்று பதில் கடிதம் தயார் செய்யுங்கள்.

உங்கள் உரிமை உங்கள் கையில்!

இன்சூரன்ஸ் கம்பெனி உங்கள் க்ளைமைத் தாமதப்படுத்தினால், அமைதியாக இருக்காதீர்கள். மேற்சொன்ன வழிமுறைகளைப் பின்பற்றி உங்கள் உரிமையை நிலைநாட்டவும்.

மேலும் தகவல்களுக்கு எமது "Health Insurance Tamil" யூடியூப் சேனலைப் பார்க்கவும்.