HEALTH INSURANCE CLAIMS REJECTED WRONGLY - WHAT TO DO IN 2026?

 

இன்சூரன்ஸ் கிளைம் மறுக்கப்படுகிறதா? ஓம்புட்ஸ்மேனிடம் புகார் செய்து தீர்வு காண்பது எப்படி?

நிறுவனங்களுக்கு எதிரான உங்கள் உரிமைகளைப் பாதுகாக்கும் அதிகாரம்

மருத்துவக் காப்பீடு வைத்திருப்பவர்களுக்கு இருக்கும் மிகப்பெரிய பயம், "சரியான நேரத்தில் கிளைம் கிடைக்குமா?" என்பதுதான். பாலிசி விதிமுறைகளைச் சரியாகப் பின்பற்றியும், இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் உங்கள் கிளைமை நிராகரித்தால், நீங்கள் திகைக்க வேண்டியதில்லை. நுகர்வோருக்குத் துணை நிற்க இந்திய அரசாங்கம் அமைத்த ஒரு அமைப்புதான் இன்சூரன்ஸ் ஓம்புட்ஸ்மேன் (Insurance Ombudsman). ஒரு Claims Processing Doctor-ஆக, கிளைம் நிராகரிப்பிற்குப் பிந்தைய சட்டப்பூர்வமான தீர்வுகளை இங்கே விளக்குகிறேன்.

யாரெல்லாம் புகார் அளிக்கலாம்?

நீங்கள் தனிநபராகவோ அல்லது ஒரு சிறிய நிறுவனமாகவோ இருந்து, உங்கள் கிளைம் அநியாயமாகத் தள்ளுபடி செய்யப்பட்டிருந்தால், நீங்கள் இந்த அமைப்பை அணுகலாம். இதற்கு வழக்கறிஞர் தேவையில்லை, மேலும் இது முற்றிலும் இலவசமான சேவை.

புகார் அளிப்பதற்கான 3 நிலைகள்

நிலை (Stage)	செய்ய வேண்டிய செயல்	கால அவகாசம்
1. நிறுவனம்	முதலில் உங்கள் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் குறைதீர்ப்பு அதிகாரிக்கு (Grievance Officer) கடிதம் எழுத வேண்டும்.	30 நாட்கள் காத்திருக்கவும்
2. பதில்	அவர்களிடமிருந்து பதில் வரவில்லை என்றாலோ அல்லது பதில் திருப்தி அளிக்கவில்லை என்றாலோ அடுத்த கட்டத்திற்குச் செல்லலாம்.	1 வருடம் வரை அவகாசம்
3. ஓம்புட்ஸ்மேன்	உங்கள் பகுதியில் உள்ள ஓம்புட்ஸ்மேன் அலுவலகத்தில் எழுத்துப்பூர்வமாகப் புகார் அளிக்க வேண்டும் (எ.கா: சென்னை அலுவலகம்).	இறுதித் தீர்வு

தேவைப்படும் ஆவணங்கள் (Checklist)

புகார் அளிக்கும்போது ஒரு மருத்துவ நிபுணராக நான் பரிந்துரைக்கும் ஆவணங்கள் இவை:

• இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் வழங்கிய கிளைம் நிராகரிப்பு கடிதம் (Rejection Letter).
• நீங்கள் நிறுவனத்திற்கு எழுதிய புகார் கடிதத்தின் நகல்.
• சிகிச்சை தொடர்பான முழுமையான டிஸ்சார்ஜ் சம்மரி மற்றும் ரசீதுகள்.
• பாலிசி ஆவணத்தின் நகல் (Policy Copy).

ஓம்புட்ஸ்மேன் அதிகாரம்

ஓம்புட்ஸ்மேன் அதிகபட்சமாக ₹30 லட்சம் வரை மதிப்பிலான புகார்களை விசாரித்துத் தீர்ப்பளிக்கும் அதிகாரம் கொண்டது. அவர்கள் வழங்கும் தீர்ப்பு இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களைக் கட்டுப்படுத்தும். ஆனால், அத்தீர்ப்பு உங்களுக்குப் பிடிக்கவில்லை என்றால், நீங்கள் தாராளமாக நுகர்வோர் நீதிமன்றத்தை அணுகலாம்.

ஒரு Claims Doctor-ஆக எனது அறிவுரை: "பலர் கிளைம் நிராகரிக்கப்பட்டதும் விரக்தியில் விட்டுவிடுகிறார்கள். ஆனால், ஓம்புட்ஸ்மேன் மூலம் 70% மேற்பட்ட புகார்களுக்குப் பாலிசிதாரர்களுக்கு ஆதரவான தீர்ப்பே கிடைக்கிறது. நீங்கள் சமர்ப்பித்த ஆவணங்கள் (எ.கா: மருத்துவமனை குறிப்புகள்) உண்மையாக இருக்கும் பட்சத்தில், எந்த நிறுவனமும் உங்கள் கிளைமைத் தடுத்து நிறுத்த முடியாது. ஒரு டாக்டராக நான் சொல்வது: ஆவணங்களைச் சரியாகப் பராமரிப்பதே உங்கள் மிகப்பெரிய ஆயுதம்."

பல் மருத்துவர் டிப்: உங்கள் பல் சிகிச்சை கிளைம் நிராகரிக்கப்பட்டால், அது 'Cosmetic' சிகிச்சையா அல்லது 'Accidental' சிகிச்சையா என்பதை ஒரு நிபுணர் மூலம் உறுதி செய்துவிட்டுப் புகார் அளிக்கவும்.

மேலும் காப்பீடு ரகசியங்களைத் தெரிந்துகொள்ளுங்கள்